Comportamentos desafiadores e autoagressão: entender a função e prevenir

Quando uma criança autista bate, morde, joga objetos ou se machuca, quase sempre ela está tentando comunicar algo: dor, medo, sobrecarga, um pedido ou a vontade de sair de uma situação. O caminho mais seguro não é punir, mas descobrir para que serve o comportamento, cuidar das causas físicas, como dor, sono e intestino, ensinar outras formas de comunicação e ter um plano para os momentos de crise, com apoio de profissionais.

Comportamento também é comunicação

Os profissionais usam a expressão "comportamento desafiador" para falar de ações que colocam em risco a pessoa ou quem está perto, ou que limitam muito a vida dela, como agressão, autoagressão, destruição de objetos ou fugas. O termo descreve o desafio para quem cuida, não um defeito da criança.

A autoagressão é frequente. Uma meta-análise de 2020, com dados de mais de 14 mil pessoas autistas em 37 estudos, estimou que cerca de 42% apresentam algum comportamento de autolesão. A forma mais comum foi bater com as mãos no próprio corpo. Isso mostra que a família não está sozinha, e que o tema merece atenção da equipe de saúde.

Primeiro, olhe para o corpo

A diretriz britânica do NICE para crianças e jovens autistas recomenda, antes de qualquer intervenção, investigar fatores que aumentam o risco desses comportamentos. Entre eles:

• Dor e doenças físicas: dor de dente, de ouvido, de cabeça, refluxo, intestino preso, infecções.
• Sono: noites mal dormidas deixam qualquer pessoa mais irritada e com menos tolerância.
• Saúde mental: ansiedade, depressão e condições como TDAH.
• Comunicação: dificuldade de entender o que está acontecendo ou de expressar necessidades e desejos.
• Ambiente: barulho, luz, multidão, falta de previsibilidade.
• Mudanças: na rotina, na escola, na família.

A Academia Americana de Pediatria também chama atenção para problemas de sono, alimentação e intestino como condições frequentes em crianças autistas, que afetam o dia a dia. Quando o comportamento muda de repente, a primeira pergunta deve ser: será que algo está doendo?

Para que serve o comportamento

A análise funcional, chamada de avaliação funcional do comportamento, é uma forma organizada de descobrir o propósito de um comportamento para escolher a ajuda certa. Ela está entre as 28 práticas com evidência científica listadas no relatório de 2020 do National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice (NCAEP), dos Estados Unidos. As funções mais comuns são:

A mesma ação pode ter funções diferentes em momentos diferentes. Por isso, a análise deve ser feita com observação cuidadosa, de preferência com um profissional.

Registre: antes, durante e depois

Um registro simples ajuda muito a família e a equipe. Para cada episódio, anote:

1. Antes (antecedente): o que estava acontecendo? Onde, com quem, a que horas? A criança dormiu bem? Comeu? Estava doente?
2. O comportamento: o que exatamente ela fez, por quanto tempo e com que intensidade.
3. Depois (consequência): o que aconteceu em seguida? A tarefa foi suspensa? Ela ganhou algo? Os adultos se aproximaram ou se afastaram?

Depois de algumas semanas, padrões começam a aparecer. O diário de comportamento e sono do site permite registrar crises, sono, humor e alimentação e gerar um relatório para a consulta.

Ensinar outras formas de comunicar

Se o comportamento serve para dizer "pare", "quero" ou "está doendo", a criança precisa de uma forma mais segura e eficaz de dizer isso. É o princípio do treino de comunicação funcional, outra prática listada pelo NCAEP: ensinar uma forma de comunicação que substitua o comportamento desafiador. Pode ser uma palavra, um gesto, um cartão com figura ou um aplicativo de comunicação alternativa.

Também ajudam:

• rotina previsível, com uma rotina visual mostrando o que vem a seguir;
• avisos antes das transições;
• escolhas dentro do possível ("banho agora ou depois do desenho?");
• atenção e elogio nos momentos em que tudo vai bem;
• um canto calmo para pausas.

Castigos, isolamento ou ignorar uma criança que está se machucando não ensinam o que fazer no lugar e não respondem à necessidade que está por trás do comportamento. O NICE recomenda que as intervenções tenham como foco a qualidade de vida, com objetivos claros, prazo para avaliar se estão funcionando e aplicação combinada entre casa e escola.

Casa e escola no mesmo caminho

O NICE destaca que as estratégias funcionam melhor quando são aplicadas da mesma forma em todos os ambientes da criança, com acordo entre família, cuidadores e profissionais. Na prática:

• compartilhe com a escola os registros e o que já se descobriu sobre a função do comportamento;
• combine as mesmas palavras, cartões ou gestos para pedir pausa, ajuda ou "mais";
• peça que a escola também anote os episódios, com o que veio antes e depois;
• marque conversas periódicas para avaliar o que está funcionando e o que precisa mudar.

Se a intervenção não mostra resultado depois do prazo combinado, é sinal de que a estratégia precisa ser revista, não de que a criança "não tem jeito".

Plano de crise e segurança

Mesmo com prevenção, crises podem acontecer. Ter um plano escrito, combinado com a equipe e a escola, deixa todos mais seguros:

• Sinais de alerta da criança e o que fazer em cada fase.
• Ambiente seguro: retirar objetos perigosos, afastar outras crianças, proteger cantos e quinas.
• Proteção do corpo quando a autoagressão é intensa: almofadas, capacete ou outros recursos, sempre com orientação profissional.
• Poucas palavras e calma durante a crise.
• Contenção física: só por profissional treinado, como último recurso e pelo menor tempo possível. Segurar à força pode machucar a criança e o adulto.
• Depois: descanso, acolhimento e registro do que aconteceu.

Quando buscar ajuda médica

Procure atendimento de urgência (SAMU 192) se houver ferimento grave, pancadas fortes na cabeça, sangramento, perda de consciência ou risco à vida. Marque consulta com o médico que acompanha a criança se:

• o comportamento começou ou piorou de repente;
• há sinais de dor, problemas de sono ou de intestino;
• a autoagressão está deixando marcas ou feridas;
• as estratégias em casa e na escola não estão funcionando.

Em alguns casos, quando as intervenções psicossociais não bastam ou não podem ser feitas por causa da gravidade, o médico pode considerar medicamentos, como antipsicóticos. Segundo o NICE, essa decisão cabe ao pediatra ou psiquiatra, com objetivos definidos, dose mínima eficaz e revisão regular dos benefícios e efeitos colaterais. Nunca inicie, suspenda ou mude doses por conta própria.

Cuidar de quem cuida

Conviver com agressão ou autoagressão é desgastante e assusta. Muitas famílias sentem culpa, medo ou vergonha de pedir ajuda. Divida a responsabilidade com outros adultos, peça à equipe orientação prática para os momentos difíceis e cuide também da sua saúde. Se você estiver no limite, procure a UBS ou ligue para o CVV no 188, gratuito e 24 horas.

Fontes

• NICE — Autism spectrum disorder in under 19s: support and management, CG170 (2013, atualizada em 2021)
• Steinbrenner JR e cols. — Evidence-based practices for children, youth, and young adults with autism, NCAEP/Universidade da Carolina do Norte (2020)
• Steenfeldt-Kristensen C, Jones CA, Richards C — The prevalence of self-injurious behaviour in autism: a meta-analytic study, J Autism Dev Disord (2020)
• Lord C e cols. — Autism spectrum disorder, Nature Reviews Disease Primers (2020)
• Hyman SL, Levy SE, Myers SM; Academia Americana de Pediatria — Identification, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder, Pediatrics (2020)